申请部门

申请事由

申请日期

使用时间

责任分担

申请单位应保持中心场地卫生整洁、设备完好，且全权承担活动期间演员及观众全部安全连带责任.

                       责任人签名：

申请单位或个人在使用场地期间，损坏、损毁、丢失场地有关设备、器材等物品的，须承担恢复原状、双倍赔偿等有关责任。

                       责任人签名：

申请人

签字：

申请单位意见：

       盖 章  

       日 期

联系电话：