姓名

性别

出生年月

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学号

班级

专业

家庭

住址

乘车区间

补证

原因

申请人：

年   月   日

班主任（辅导员）   审核

                       签名：

                              年   月   日

学院

审核

                                  签名（盖章）：

                                          年   月   日

学工处  意见

                                            (盖章）：

                                       年   月   日